Massage Toulouse



La lombalgie est l'une des raisons les plus courantes de visites chez le médecin aux États-Unis. La plupart des Américains ont souffert de douleurs lombaires et environ un quart des adultes américains ont déclaré avoir eu des douleurs lombaires durant au moins 1 jour au cours des 3 derniers mois (1). La lombalgie est associée à des coûts élevés, y compris ceux liés aux soins de santé et aux coûts indirects dus au travail manqué ou à une productivité réduite (2). Les coûts totaux attribuables aux lombalgies aux États-Unis ont été estimés à 100 milliards de dollars en 2006, dont les deux tiers étaient des coûts indirects de perte de salaire et de productivité (3).

La lombalgie est fréquemment classée et traitée sur la base de la durée des symptômes, de la cause potentielle, de la présence ou de l'absence de symptômes radiculaires et des anomalies anatomiques ou radiographiques correspondantes. Le mal de dos aigu dure moins de 4 semaines, le mal de dos subaigu dure de 4 à 12 semaines et le mal de dos chronique dure plus de 12 semaines. La lombalgie radiculaire entraîne une douleur des membres inférieurs, une paresthésie et/ou une faiblesse et résulte d'un conflit des racines nerveuses. La plupart des patients souffrant de maux de dos aigus ont des épisodes auto-limités qui se résolvent d'eux-mêmes; beaucoup ne recherchent pas de soins médicaux (4). Pour les patients qui demandent des soins médicaux, la douleur, l'invalidité et le retour au travail s'améliorent généralement rapidement au cours du premier mois (5). Cependant, jusqu'à un tiers des patients signalent des douleurs dorsales persistantes d'intensité au moins modérée 1 an après un épisode aigu, et 1 sur 5 signale des limitations substantielles de l'activité (6). De nombreuses options de traitement non invasives sont disponibles pour la lombalgie radiculaire et non radiculaire, y compris les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques.

Orientation des lignes directrices et population cible

Le but de cette directive de l'American College of Physicians (ACP) est de fournir des conseils de traitement basés sur l'efficacité, l'efficacité comparative et l'innocuité des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques non invasifs pour<4 weeks), subacute (4 to 12 weeks), and chronic (>12 semaines) lombalgie en soins primaires. Cette ligne directrice ne traite pas des thérapies pharmacologiques topiques ou des thérapies par injection péridurale. Il sert de mise à jour partielle de la directive ACP 2007 (il exclut les preuves sur le diagnostic). Ces recommandations sont basées sur 2 revues de données probantes (7, 8) et une revue systématique parrainée par l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) (9). Le public cible de cette directive comprend tous les cliniciens et la population de patients cible comprend les adultes souffrant de lombalgies aiguës, subaiguës ou chroniques.

Méthodes
Examen systématique des preuves

L'examen des données probantes a été effectué par le centre de pratique factuelle de l'AHRQ dans le nord-ouest du Pacifique. Des détails méthodologiques supplémentaires peuvent être trouvés dans l'annexe ainsi que dans les articles d'accompagnement (7, 8) et le rapport complet (9). Les évaluateurs ont recherché dans plusieurs bases de données des études publiées en anglais de janvier 2008 à avril 2015 et ont mis à jour la recherche jusqu'en novembre 2016. Les études publiées avant 2007 ont été identifiées à l'aide des revues systématiques de l'ACP/American Pain Society (APS) de 2007 (10, 11). Les examinateurs ont combiné les données lorsque cela était possible à l'aide d'une méta-analyse et évalué le risque de biais et la qualité des études selon des méthodes établies. La population étudiée incluait des adultes (âgés de ≥18 ans) souffrant de lombalgies aiguës, subaiguës ou chroniques non radiculaires, de lombalgies radiculaires ou de sténose spinale symptomatique.

La revue a évalué les produits pharmacologiques (acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens [NSAIDs], opioïdes, relaxants des muscles squelettiques [SMRs], benzodiazépines, antidépresseurs, antiépileptiques et corticostéroïdes systémiques) et non pharmacologiques (thérapies psychologiques, rééducation multidisciplinaire, manipulation vertébrale, acupuncture, massage, exercice et thérapies associées, et diverses modalités physiques) des traitements de la lombalgie. Les résultats évalués comprenaient la réduction ou l'élimination de la lombalgie, l'amélioration de la fonction spécifique et globale du dos, l'amélioration de la qualité de vie liée à la santé, la réduction de l'incapacité de travail, le retour au travail, l'amélioration globale, le nombre d'épisodes de maux de dos ou le temps entre les épisodes , la satisfaction des patients et les effets indésirables.

L'ampleur de l'effet (petite, modérée ou grande) a été déterminée comme décrit précédemment (10, 11). Un petit effet sur la douleur a été défini comme une différence moyenne entre les groupes après traitement de 5 à 10 points sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 ou équivalente, une différence moyenne entre les groupes de 0,5 à 1,0 point sur une échelle d'évaluation numérique de 0 à 10, ou une différence moyenne standardisée de 0,2 à 0,5. Un effet modéré a été défini comme une différence moyenne entre les groupes de plus de 10 à pas plus de 20 points sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 ou équivalente, une différence moyenne entre les groupes de plus de 1,0 à pas plus de 2,0 points sur une échelle de notation numérique de 0 à 10 ou équivalente, ou une différence moyenne standardisée supérieure à 0,5 mais pas supérieure à 0,8. Pour la fonction, un petit effet a été défini comme une différence moyenne entre les groupes de 5 à 10 points sur l'Oswestry Disability Index (ODI), une différence moyenne entre les groupes de 1 à 2 points sur le Roland Morris Disability Questionnaire (RDQ), ou une différence moyenne standardisée de 0,2 à 0,5. Un effet modéré sur la fonction a été défini comme une différence moyenne entre les groupes de plus de 10 à pas plus de 20 points sur l'ODI, une différence moyenne entre les groupes de plus de 2 à pas plus de 5 points sur le RDQ, ou un différence moyenne standardisée supérieure à 0,5 mais pas supérieure à 0,8. Aucun effet important n'a été trouvé avec aucune intervention.

Classement des preuves et élaboration de recommandations

Cette ligne directrice a été élaborée par le Comité des lignes directrices cliniques (CGC) de l'ACP conformément au processus d'élaboration des lignes directrices de l'ACP, dont les détails peuvent être trouvés dans le document sur les méthodes (12). La CCG a utilisé les tableaux de données probantes dans les examens des données probantes (7, 8) et le rapport complet (9) lors de la présentation des données probantes et a noté les recommandations à l'aide du système de notation des lignes directrices du PVA (tableau).

Table. Le système de notation des lignes directrices de l'American College of Physicians*

Examen par les pairs

L'examen systématique de l'AHRQ a été envoyé à des pairs examinateurs invités et affiché sur le site Web de l'AHRQ pour commentaires du public. Les revues de preuves qui l'accompagnent (7, 8) ont également fait l'objet d'un processus d'examen par les pairs par le biais de la revue. La directive a fait l'objet d'un processus d'examen par les pairs via la revue et a été publiée en ligne pour recueillir les commentaires des régents et gouverneurs ACP, qui représentent les membres ACP au niveau régional.

Avantages et avantages comparatifs des thérapies pharmacologiques
Lombalgie aiguë ou subaiguë

Le tableau 1 de l'annexe résume les résultats de toutes les thérapies pour la lombalgie aiguë ou subaiguë.

Tableau 1 de l'annexe. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la lombalgie aiguë ou subaiguë

Acétaminophène

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre l'acétaminophène et le placebo pour l'intensité de la douleur ou la fonction pendant 4 semaines ou entre l'acétaminophène et les AINS pour l'intensité de la douleur ou la probabilité d'une amélioration globale à 3 semaines ou plus tôt (13, 14).

AINS

Des preuves de qualité moyenne ont montré que les AINS étaient associés à une légère amélioration de l'intensité de la douleur par rapport au placebo (14, 15), bien que plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) n'aient montré aucune différence dans la probabilité d'obtenir un soulagement de la douleur avec les AINS par rapport au placebo (16 –18). Des preuves de faible qualité ont montré une légère augmentation de la fonction avec les AINS par rapport au placebo (19). Des preuves de qualité modérée ont montré que la plupart des essais comparatifs portant sur un AINS par rapport à un autre n'ont montré aucune différence dans le soulagement de la douleur chez les patients souffrant de lombalgie aiguë (14). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans la douleur entre les AINS sélectifs de la cyclooxygénase (COX)-2 et les AINS traditionnels (14).

SMR

Des preuves de qualité moyenne ont montré que les RMS amélioraient le soulagement de la douleur à court terme par rapport au placebo après 2 à 4 et 5 à 7 jours (20, 21). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre les différents RMS pour les résultats chez les patients souffrant de douleur aiguë (20). Des preuves de faible qualité ont montré des résultats incohérents pour l'effet sur l'intensité de la douleur avec une combinaison de RMS et d'AINS par rapport aux AINS seuls (20, 22, 23).

Corticostéroïdes systémiques

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence au niveau de la douleur ou de la fonction entre une injection intramusculaire unique de méthylprednisolone ou une cure de 5 jours de prednisolone par rapport au placebo chez les patients souffrant de lombalgie aiguë (24, 25).

Autres thérapies

Les preuves étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité des antidépresseurs, des benzodiazépines (26, 27), des antiépileptiques ou des opioïdes par rapport au placebo chez les patients souffrant de lombalgie aiguë ou subaiguë.

Lombalgie chronique

Le tableau 2 de l'annexe résume les résultats de toutes les thérapies pour la lombalgie chronique.

Tableau 2 de l'annexe. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la lombalgie chronique

Annexe Tableau 2. Suite

AINS

Des preuves de qualité moyenne ont montré que les AINS étaient associés à une amélioration de la douleur faible à modérée par rapport au placebo (14, 28, 29). Des preuves de faible qualité ont montré que les AINS étaient associés à une amélioration faible ou nulle de la fonction (28–31). Des preuves de qualité moyenne ont montré que la plupart des essais comparatifs portant sur un AINS par rapport à un autre n'ont montré aucune différence dans le soulagement de la douleur chez les patients souffrant de lombalgie chronique (14). Il n'y avait pas de données sur les AINS sélectifs de la COX-2.

Opioïdes

Des preuves de qualité moyenne ont montré que les opioïdes puissants (tapentadol, morphine, hydromorphone et oxymorphone) étaient associés à une petite amélioration à court terme des scores de douleur (environ 1 point sur une échelle de douleur de 0 à 10) et de la fonction par rapport au placebo (32 –36). Des preuves de faible qualité ont montré que les patchs de buprénorphine amélioraient davantage la douleur à court terme que le placebo chez les patients souffrant de lombalgie chronique ; cependant, l'amélioration correspondait à moins de 1 point sur une échelle de douleur de 0 à 10 (37-40). Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence entre les différents opioïdes à longue durée d'action pour la douleur ou la fonction (33, 41-44), et des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire dans le soulagement de la douleur entre les opioïdes à longue durée d'action et à courte durée d'action (45-50) . Des preuves de qualité moyenne ont montré que le tramadol procurait un soulagement modéré de la douleur à court terme et une légère amélioration de la fonction par rapport au placebo (32, 51, 52).

SMR

Les preuves comparant les RMS au placebo étaient insuffisantes (53-55). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans les résultats entre les différents RMS pour le traitement de la lombalgie chronique (20).

Benzodiazépines

Des preuves de faible qualité ont montré que le tétrazépam améliorait le soulagement de la douleur au bout de 5 à 7 jours et entraînait une amélioration globale au bout de 10 à 14 jours par rapport au placebo (20).

Antidépresseurs

Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence dans la douleur entre les antidépresseurs tricycliques (ATC) ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) par rapport au placebo, et les preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans la fonction des antidépresseurs (56). Des preuves de qualité modérée ont montré que la duloxétine était associée à une légère amélioration de l'intensité et de la fonction de la douleur par rapport au placebo (57-59).

Autres thérapies

Les preuves étaient insuffisantes pour déterminer l'effet de l'acétaminophène, des corticostéroïdes systémiques ou des médicaments antiépileptiques sur la lombalgie chronique.

Lombalgie radiculaire

Le tableau 3 de l'annexe résume les résultats de tous les traitements de la lombalgie radiculaire.

Tableau 3 de l'annexe. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la lombalgie radiculaire

Benzodiazépines

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre le diazépam et le placebo pour la fonction entre 1 semaine et 1 an et l'utilisation d'analgésiques, le retour au travail ou la probabilité d'une intervention chirurgicale pendant 1 an de suivi chez les patients souffrant de douleur radiculaire aiguë ou subaiguë (60). Le diazépam a entraîné une probabilité plus faible d'amélioration de la douleur à 1 semaine par rapport au placebo.

Corticostéroïdes systémiques

Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence dans la douleur entre les corticostéroïdes systémiques et le placebo et aucun effet à faible sur la fonction chez les patients souffrant de lombalgie radiculaire (61-66).

Autres thérapies

Aucun ECR n'a évalué l'acétaminophène, les SMR, les antidépresseurs ou les opioïdes pour la lombalgie radiculaire. Les résultats pour les AINS étaient incohérents pour la douleur, et les preuves étaient donc insuffisantes (22). Les preuves étaient insuffisantes pour déterminer l'effet des médicaments antiépileptiques sur la lombalgie radiculaire (67–71).

Méfaits des thérapies pharmacologiques

Les préjudices ont été déduits des revues systématiques identifiées. Les effets indésirables généralement associés aux médicaments sont présentés dans le tableau 4 de l'annexe.

Tableau 4 de l'annexe. Événements indésirables pour les traitements de la lombalgie aiguë, chronique et radiculaire

Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence entre l'acétaminophène programmé, l'acétaminophène pris au besoin ou le placebo pour les événements indésirables graves (13). Des preuves de qualité moyenne ont montré qu'il y avait plus d'effets indésirables avec les AINS qu'avec le placebo, les AINS sélectifs de la COX-2 étaient associés à une diminution du risque d'effets indésirables par rapport aux AINS traditionnels, et l'acétaminophène était associé à un risque plus faible d'effets indésirables que les AINS (14 ). Des preuves de qualité moyenne ont montré que l'utilisation à court terme d'opioïdes augmentait les nausées, les étourdissements, la constipation, les vomissements, la somnolence et la sécheresse buccale par rapport au placebo, et que les RMS augmentaient le risque de tout événement indésirable et d'événements indésirables du système nerveux central (principalement la sédation) par rapport à placebo (20). Des preuves de qualité moyenne ont montré que les antidépresseurs augmentaient le risque d'événement indésirable par rapport au placebo, bien que les taux d'événements indésirables spécifiques ne différaient pas (72). Le risque d'événements indésirables graves ne différait pas entre la duloxétine et le placebo, bien que la duloxétine ait été associée à un risque accru de sevrage en raison d'événements indésirables (57-59). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire dans les effets indésirables pour la gabapentine par rapport au placebo (67, 68). Des preuves de faible qualité ont montré que les benzodiazépines provoquaient une somnolence, une fatigue et des étourdissements plus fréquents que le placebo (20). Les méfaits n'étaient pas bien rapportés, et aucun ECR n'a évalué l'utilisation à long terme des benzodiazépines ou les risques de dépendance, d'abus ou de surdosage. Les événements indésirables liés aux corticostéroïdes systémiques n'étaient pas bien rapportés dans les ECR, mais le plus grand essai a révélé que la prednisone orale était associée à un risque accru d'événement indésirable, d'insomnie, de nervosité et d'augmentation de l'appétit (66). Cependant, des preuves de faible qualité n'ont montré aucun cas d'hyperglycémie nécessitant des soins médicaux (24, 61, 64).

Avantages comparatifs des thérapies non pharmacologiques
Lombalgie aiguë ou subaiguë
Exercer

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre la thérapie par l'exercice et les soins habituels pour la douleur ou la fonction chez les patients souffrant de douleur aiguë ou subaiguë (11) ; des essais supplémentaires ont rapporté des résultats incohérents (73-75). Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence claire entre les différents régimes d'exercices dans plus de 20 ECR comparatifs menés chez des patients souffrant de lombalgie aiguë.

Acupuncture

Des preuves de faible qualité ont montré que l'acupuncture entraînait une légère diminution de l'intensité de la douleur par rapport à l'acupuncture fictive avec des aiguilles non pénétrantes, mais il n'y avait pas d'effets clairs sur la fonction (76-78). Des preuves de faible qualité ont montré que l'acupuncture augmentait légèrement la probabilité d'amélioration globale par rapport aux AINS (76, 79-83).

Massage

Des preuves de faible qualité ont montré que le massage améliorait modérément la douleur et la fonction à court terme (1 semaine) par rapport au traitement fictif pour la lombalgie subaiguë (84), bien qu'un essai (85) n'ait montré aucune différence dans la douleur ou la fonction à 5 semaines. Des preuves de qualité modérée ont montré que le massage améliorait le soulagement de la douleur et la fonction à court terme par rapport à d'autres interventions (manipulation, thérapie par l'exercice, thérapie de relaxation, acupuncture ou physiothérapie) chez les patients souffrant de lombalgie subaiguë à chronique, mais les effets étaient faibles (84, 86). Des preuves de faible qualité ont montré qu'une combinaison de massage et d'une autre intervention (exercice, exercice et éducation, ou soins habituels) était supérieure à l'autre intervention seule pour la douleur à court terme chez les patients souffrant de lombalgie subaiguë à chronique (84).

Manipulation de la colonne vertébrale

Des preuves de faible qualité ont montré que la manipulation vertébrale était associée à un faible effet sur la fonction par rapport à la manipulation fictive ; les preuves étaient insuffisantes pour déterminer l'effet sur la douleur (87, 88). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans le soulagement de la douleur à 1 semaine entre la manipulation vertébrale et le traitement inerte (livret éducatif, échographie désaccordée, diathermie à ondes courtes désaccordée ou réelle, gel anti-œdème ou repos au lit), bien qu'un essai ait montré une amélioration à plus long terme soulagement de la douleur (3 mois) avec manipulation vertébrale (89). La fonction ne différait pas entre la manipulation vertébrale et le traitement inerte à 1 semaine ou 3 mois (89). Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence entre la manipulation vertébrale et d'autres interventions actives pour le soulagement de la douleur entre 1 semaine et 1 an ou la fonction (les analyses incluaient l'exercice, la physiothérapie ou l'école du dos comme comparateur) (89, 90). Des preuves de faible qualité ont montré qu'une combinaison de manipulation vertébrale et d'exercices ou de conseils améliorait légèrement la fonction à 1 semaine par rapport à l'exercice ou aux conseils seuls, mais ces différences n'étaient pas présentes à 1 ou 3 mois (89).

Chaleur superficielle

Des preuves de qualité moyenne ont montré qu'un enveloppement thermique améliorait modérément le soulagement de la douleur (à 5 jours) et l'invalidité (à 4 jours) par rapport au placebo (91). Des preuves de faible qualité ont montré qu'une combinaison de chaleur et d'exercice procurait un plus grand soulagement de la douleur et une amélioration des scores RDQ à 7 jours par rapport à l'exercice seul chez les patients souffrant de douleur aiguë (92). Des preuves de faible qualité ont montré qu'un enveloppement thermique procurait un soulagement plus efficace de la douleur et des scores RDQ améliorés par rapport à l'acétaminophène ou à l'ibuprofène après 1 à 2 jours (93). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire entre un enveloppement thermique et l'exercice dans le soulagement de la douleur ou la fonction (92).

Thérapie laser de bas niveau

Des preuves de faible qualité ont montré qu'une combinaison de thérapie au laser de faible intensité (LLLT) et d'AINS diminuait largement l'intensité de la douleur et entraînait une amélioration modérée de la fonction (telle que mesurée par l'ODI) par rapport à une thérapie laser fictive plus des AINS chez les patients atteints de douleur subaiguë (94).

Supports lombaires

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans la douleur ou la fonction entre les soutiens lombaires ajoutés à un programme éducatif par rapport à un programme éducatif seul ou à d'autres interventions actives chez les patients souffrant de lombalgie aiguë ou subaiguë (95).

Autres thérapies

Les preuves étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité de la neurostimulation électrique transcutanée (TENS), de la stimulation musculaire électrique, de la thérapie inférentielle, de la diathermie à ondes courtes, de la traction, du froid superficiel, des exercices de contrôle moteur (MCE), du Pilates, du tai-chi, du yoga, des thérapies psychologiques, rééducation multidisciplinaire, échographie et taping.

Lombalgie chronique
Exercer

Des preuves de qualité moyenne ont montré que l'exercice entraînait une légère amélioration du soulagement de la douleur et de la fonction par rapport à l'absence d'exercice (11, 96). Des preuves de qualité moyenne ont montré que, par rapport aux soins habituels, l'exercice entraînait de légères améliorations de l'intensité de la douleur et de la fonction à la fin du traitement, bien que les effets aient été plus faibles lors du suivi à long terme (96). Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence claire entre les différents régimes d'exercices dans plus de 20 ECR comparatifs menés chez des patients souffrant de lombalgie chronique.

MCE

L'exercice de contrôle moteur se concentre sur la restauration de la coordination, du contrôle et de la force des muscles qui contrôlent et soutiennent la colonne vertébrale. Des preuves de faible qualité ont montré que le MCE réduisait modérément les scores de douleur et améliorait légèrement la fonction lors du suivi à court et à long terme par rapport à une intervention minimale (97). Des preuves de faible qualité ont montré que l'ECM a entraîné de petites améliorations de l'intensité de la douleur à court terme (≥ 6 semaines à < 4 mois) et à moyen terme (≥ 4 à < 8 mois) par rapport à l'exercice général, bien que des améliorations aient été petit et n'est plus significatif lors du suivi à long terme (97). L'exercice de contrôle moteur a également entraîné de petites améliorations de la fonction à court et à long terme (97). Des preuves de faible qualité ont montré que la MCE entraînait une amélioration modérée de l'intensité et de la fonction de la douleur par rapport à la physiothérapie multimodale lors du suivi intermédiaire (97). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire dans la douleur avec une combinaison de MCE plus exercice par rapport à l'exercice seul (98, 99).

Pilates

Des preuves de faible qualité ont montré que le Pilates entraînait des effets faibles ou inexistants sur la douleur et aucun effet clair sur la fonction par rapport aux soins habituels et à l'activité physique (100-107). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire entre le Pilates et d'autres types d'exercices pour la douleur ou la fonction (108-110).

Taï chi

Des preuves de faible qualité ont montré que le tai-chi entraînait une amélioration modérée de la douleur par rapport aux témoins de la liste d'attente ou à l'absence de tai-chi (111, 112), et 1 étude a montré une légère augmentation de la fonction (111). Des preuves de qualité moyenne ont montré que le tai-chi réduisait modérément l'intensité de la douleur à 3 et 6 mois par rapport à la marche arrière ou au jogging, mais pas par rapport à la natation (112).

Yoga

Des preuves de faible qualité ont montré que le yoga Iyengar entraînait des scores de douleur modérément inférieurs et une amélioration de la fonction par rapport aux soins habituels à 24 semaines (113). Des preuves de faible qualité ont montré que le yoga entraînait une légère diminution de l'intensité de la douleur par rapport à l'exercice (114-118). Des preuves de faible qualité ont montré que, par rapport à l'éducation, le yoga entraînait une légère diminution de l'intensité de la douleur à court terme (≤12 semaines) mais pas à long terme (environ 1 an) et une légère augmentation de la fonction à court et à long terme (119).

Thérapies psychologiques

Des preuves de faible qualité ont montré que la thérapie de relaxation progressive améliorait modérément l'intensité de la douleur et l'état fonctionnel par rapport aux témoins de la liste d'attente (120). Des preuves de faible qualité ont montré que l'entraînement par biofeedback à l'électromyographie réduisait modérément l'intensité de la douleur (réduction de 5 à 13 points sur une échelle de douleur de 100 points) par rapport aux témoins de la liste d'attente, mais il n'y avait aucun effet sur la fonction (120). Des preuves de faible qualité ont montré que la thérapie opérante (thérapie comportementale impliquant un renforcement) améliorait légèrement l'intensité de la douleur par rapport au contrôle sur liste d'attente, bien qu'il n'y ait pas eu de différence pour la fonction (120). Des preuves de faible qualité ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et d'autres thérapies psychologiques combinées (impliquant l'éducation, la formation à la résolution de problèmes, les techniques d'adaptation, l'imagerie, la relaxation, la fixation d'objectifs, le contrôle cognitif de la douleur et les exercices) étaient associées à une intensité de la douleur modérément améliorée. par rapport aux témoins sur liste d'attente, mais il n'y avait pas de différence de fonction (120). Des preuves de qualité moyenne ont montré que la réduction du stress basée sur la pleine conscience est un traitement efficace pour la lombalgie chronique. Une étude a montré une légère amélioration de la douleur à 26 et 52 semaines et de la fonction à 26 semaines par rapport aux soins habituels (121). La même étude n'a montré aucune différence entre la réduction du stress basée sur la pleine conscience et la TCC pour l'amélioration de la douleur ou de la fonction. Deux autres études ont montré une amélioration de la douleur et de la fonction par rapport à l'éducation (122, 123). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre les thérapies psychologiques et l'exercice ou la thérapie physique pour l'intensité de la douleur (120). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans la douleur ou la fonction entre une combinaison de thérapie psychologique et d'exercice ou de physiothérapie par rapport à l'exercice ou à la physiothérapie seuls (120). Des preuves de qualité moyenne n'ont montré aucune différence entre les différentes thérapies psychologiques pour la douleur ou les résultats fonctionnels (120).

Réadaptation multidisciplinaire

Des preuves de qualité moyenne ont montré que la réadaptation multidisciplinaire réduisait modérément l'intensité de la douleur et l'incapacité à court terme (< 3 mois) et légèrement à long terme par rapport aux soins habituels, bien qu'il n'y ait pas eu de différence dans le retour au travail (124). Des preuves de faible qualité ont montré que la rééducation multidisciplinaire était associée à une intensité de la douleur à court terme modérément inférieure et à une incapacité légèrement inférieure à l'absence de rééducation (124). Des preuves de qualité moyenne ont montré que la rééducation multidisciplinaire était associée à une intensité de la douleur et à une incapacité légèrement inférieures à court terme, à une intensité de la douleur à long terme modérément inférieure et à une amélioration de la fonction par rapport à la physiothérapie et à une plus grande probabilité de retour au travail par rapport à la rééducation non multidisciplinaire (124 ).

Acupuncture

Des preuves de faible qualité ont montré que l'acupuncture était associée à une amélioration modérée du soulagement de la douleur immédiatement après le traitement et jusqu'à 12 semaines plus tard par rapport à l'acupuncture fictive, mais il n'y avait pas d'amélioration de la fonction (125-130). Des preuves de qualité modérée ont montré que l'acupuncture était associée à une intensité de la douleur modérément inférieure et à une amélioration de la fonction par rapport à l'absence d'acupuncture à la fin du traitement (125). Des preuves de faible qualité ont montré une légère amélioration du soulagement de la douleur et de la fonction par rapport aux médicaments (AINS, relaxants musculaires ou analgésiques) (125).

Massage

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans la douleur entre la réflexologie plantaire et les soins habituels chez les patients souffrant de lombalgie chronique (131-133). Des preuves de qualité modérée ont montré que le massage améliorait le soulagement de la douleur et la fonction à court terme par rapport à d'autres interventions (manipulation, thérapie par l'exercice, thérapie de relaxation, acupuncture, physiothérapie ou TENS) chez les patients souffrant de lombalgie subaiguë à chronique, bien que les effets aient été faibles ( 84, 86). Des preuves de faible qualité ont montré qu'une combinaison de massage et d'une autre intervention (exercice, exercice et éducation, ou soins habituels) était supérieure à l'autre intervention seule pour la douleur à court terme chez les patients souffrant de lombalgie subaiguë à chronique (84).

Manipulation de la colonne vertébrale

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence dans la douleur avec la manipulation vertébrale par rapport à la manipulation fictive à 1 mois (134, 135). Des preuves de faible qualité ont montré que la manipulation vertébrale améliorait légèrement la douleur par rapport à un traitement inerte (136-142). Des preuves de qualité modérée n'ont montré aucune différence claire dans la douleur ou la fonction par rapport à une autre intervention active. Des preuves de faible qualité ont montré qu'une combinaison de manipulation vertébrale avec un autre traitement actif entraînait un plus grand soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction à 1, 3 et 12 mois par rapport à l'autre traitement seul (134, 143-147).

Ultrason

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre l'échographie et l'échographie fictive pour la douleur à la fin du traitement ou 4 semaines après le traitement (148-150). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre l'échographie et l'absence d'échographie pour la douleur ou la fonction (151, 152).

DIZAINES

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre la TENS et la TENS fictive pour l'intensité de la douleur ou la fonction lors du suivi à court terme (153). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre la TENS et l'acupuncture dans la douleur à court ou à long terme (154).

LLLT

Des preuves de faible qualité ont montré que la LLLT améliorait légèrement la douleur par rapport au laser factice (155-157), et 1 ECR (155) a montré que la LLLT améliorait légèrement la fonction par rapport au laser factice.

Support lombaire

Les preuves étaient insuffisantes pour comparer le soutien lombaire à l'absence de soutien lombaire. Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre un soutien lombaire plus exercice (renforcement musculaire) par rapport à l'exercice seul pour la douleur ou la fonction à 8 semaines ou 6 mois (158). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire entre les supports lombaires et les autres traitements actifs (traction, manipulation vertébrale, exercice, physiothérapie ou TENS) pour la douleur ou la fonction (159-161).

Rubanage

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre le taping Kinesio et le taping fictif pour la fonction spécifique du dos après 5 ou 12 semaines, bien que les effets sur la douleur aient été incohérents entre les 2 essais (162, 163). Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence entre le taping Kinesio et l'exercice pour la douleur ou la fonction (164, 165).

Autres thérapies

Les preuves étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité de la stimulation musculaire électrique, de la thérapie interférentielle, de la diathermie à ondes courtes, de la traction ou de la chaleur ou du froid superficiels.

Lombalgie radiculaire
Exercer

Des preuves de faible qualité ont montré que l'exercice entraînait de légères améliorations de la douleur et de la fonction par rapport aux soins habituels ou à l'absence d'exercice (166-168).

Traction

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucune différence claire entre la traction et les autres traitements actifs, entre la traction plus la physiothérapie par rapport à la physiothérapie seule, ou entre les différents types de traction chez les patients souffrant de lombalgie avec ou sans radiculopathie (169).

Autres thérapies

Les preuves étaient insuffisantes pour les ultrasons, MCE, Pilates, tai-chi, yoga, thérapies psychologiques, rééducation multidisciplinaire, acupuncture, massage, manipulation vertébrale, LLLT, stimulation musculaire électrique, diathermie à ondes courtes, TENS, thérapie interférentielle, chaleur ou froid superficiel, lombaire support et enregistrement.

Méfaits des thérapies non pharmacologiques

Les preuves sur les événements indésirables provenant des ECR et des revues systématiques inclus étaient limitées, et la qualité des preuves pour toutes les données disponibles sur les risques est faible. Les préjudices ont été mal signalés (s'ils ont été signalés du tout) pour la plupart des interventions.

Des preuves de faible qualité n'ont montré aucun effet nocif ou événement indésirable grave associé au tai-chi, aux interventions psychologiques, à la rééducation multidisciplinaire, à l'échographie, à l'acupuncture, au soutien lombaire ou à la traction (9, 95, 150, 170-174). Des preuves de faible qualité ont montré que lorsque des effets nocifs étaient signalés pour l'exercice, ils étaient souvent liés à des douleurs musculaires et à une augmentation de la douleur, et qu'aucun effet nocif grave n'était signalé. Tous les dommages signalés associés au yoga étaient légers à modérés (119). Des preuves de faible qualité ont montré qu'aucun des ECR n'a signalé d'effets indésirables graves avec le massage, bien que 2 ECR aient signalé des douleurs pendant ou après la massothérapie (175, 176). Les événements indésirables associés à la manipulation vertébrale comprenaient des douleurs musculaires ou des augmentations transitoires de la douleur (134). Peu d'événements indésirables ont été signalés et aucune différence claire entre le MCE et les témoins. La neurostimulation électrique transcutanée était associée à un risque accru de réaction au site cutané, mais pas à des événements indésirables graves (177). Deux ECR (178, 179) ont montré un risque accru de rougeur de la peau avec la chaleur par rapport à l'absence de chaleur ou au placebo, et aucun événement indésirable grave n'a été signalé. Il n'y avait pas de données sur la thérapie par le froid. Evidence was insufficient to determine harms of electrical muscle stimulation, LLLT, percutaneous electrical nerve stimulation, interferential therapy, short-wave diathermy, and taping.

Comparison of Conclusions With Those of the 2007 Guideline

Some evidence has changed since the 2007 ACP guideline and supporting evidence review. The 2007 review concluded that acetaminophen was effective for acute low back pain, based on indirect evidence from trials of acetaminophen for other conditions and trials of acetaminophen versus other analgesics. However, this update included a placebo-controlled RCT in patients with low back pain that showed no difference in effectiveness between acetaminophen and placebo (low-quality evidence). In addition, contrary to the 2007 review, current moderate-quality evidence showed that TCAs were not effective for chronic low back pain compared with placebo. Additional pharmacologic treatments addressed in the current review included duloxetine and the antiseizure medication pregabalin. Many conclusions about nonpharmacologic interventions are similar between the 2007 review and the update. Additional modalities assessed (with at least low-quality evidence) include mindfulness-based stress reduction, MCE, taping, and tai chi. Additional evidence or changes from the updated review include that superficial heat was found to be more effective for acute or subacute low back pain (moderate-quality evidence) and neither ultrasound nor TENS was shown to be effective compared with controls (low-quality evidence).

The Figure summarizes the recommendations and clinical considerations. Additional details on the evidence are available in Appendix Tables 1, 2, 3 and 4 and the accompanying evidence reviews (7, 8).

Figure. Summary of the American College of Physicians guideline on noninvasive treatments for acute, subacute, or chronic low back pain.

COX-2 = cyclooxygenase-2; LLLT = low-level laser therapy; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; SMR = skeletal muscle relaxant.

Figure. Continued
Recommendations

Recommendation 1: Given that most patients with acute or subacute low back pain improve over time regardless of treatment, clinicians and patients should select nonpharmacologic treatment with superficial heat (moderate-quality evidence), massage, acupuncture, or spinal manipulation (low-quality evidence). If pharmacologic treatment is desired, clinicians and patients should select nonsteroidal anti-inflammatory drugs or skeletal muscle relaxants (moderate-quality evidence). (Grade: strong recommendation)

Clinicians should inform all patients of the generally favorable prognosis of acute low back pain with or without sciatica, including a high likelihood for substantial improvement in the first month (5, 180). Clinicians should also provide patients with evidence-based information with regard to their expected course, advise them to remain active as tolerated, and provide information about effective self-care options. Clinicians and patients should use a shared decision-making approach to select the most appropriate treatment based on patient preferences, availability, harms, and costs of the interventions. Nonpharmacologic interventions shown to be effective for improving pain and function in patients with acute or subacute low back pain include superficial heat (moderate-quality evidence and moderate improvement in pain and function) and massage (low-quality evidence and small to moderate improvement in pain and function). Low-quality evidence showed that acupuncture had a small effect on improving pain and spinal manipulation had a small effect on improving function compared with sham manipulation but not inert treatment. Harms of nonpharmacologic interventions were sparsely reported, and no serious adverse events were reported. Superficial heat was associated with increased risk for skin flushing, and massage and spinal manipulation were associated with muscle soreness.

We recommend that the choice between NSAIDs and SMRs be individualized on the basis of patient preferences and likely individual medication risk profile. Treatment with NSAIDs resulted in a small improvement in both pain intensity (moderate-quality evidence) and function (low-quality evidence), and treatment with SMRs resulted in a small improvement in pain relief (moderate-quality evidence). There was no evidence for the effect of SMRs on function. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are associated with gastrointestinal and renal risks. Clinicians should therefore assess renovascular and gastrointestinal risk factors before prescribing NSAIDs and recommend the lowest effective doses for the shortest periods necessary. Although they are associated with lower risk for adverse effects than nonselective NSAIDs, COX-2–selective NSAIDs were not assessed for improvement in pain or function. Skeletal muscle relaxants are associated with central nervous system adverse effects, especially sedation.

The updated evidence showed that acetaminophen was not effective at improving pain outcomes versus placebo. However, this study assessed pain at 3 weeks after the intervention, and evidence from head-to-head trials showed no difference between acetaminophen and NSAIDs. Low-quality evidence showed that systemic steroids were not effective in treating acute or subacute low back pain, and we recommend against these drugs for treatment of acute low back pain.

Recommendation 2: For patients with chronic low back pain, clinicians and patients should initially select nonpharmacologic treatment with exercise, multidisciplinary rehabilitation, acupuncture, mindfulness-based stress reduction (moderate-quality evidence), tai chi, yoga, motor control exercise, progressive relaxation, electromyography biofeedback, low-level laser therapy, operant therapy, cognitive behavioral therapy, or spinal manipulation (low-quality evidence). (Grade: strong recommendation)

Nonpharmacologic interventions are considered as first-line options in patients with chronic low back pain because fewer harms are associated with these types of therapies than with pharmacologic options. It is important that physical therapies be administered by providers with appropriate training. Moderate-quality evidence showed that exercise therapy resulted in small improvements in pain and function. Specific components associated with greater effects on pain included individually designed programs, supervised home exercise, and group exercise; regimens that included stretching and strength training were most effective. Moderate-quality evidence showed that, compared with usual care, multidisciplinary rehabilitation resulted in moderate pain improvement in the short term (<3 months), small pain improvement in the long term, and small improvement in function in both the short and long term. Low-quality evidence showed that multidisciplinary rehabilitation resulted in a moderate improvement in pain and a small improvement in function compared with no multidisciplinary rehabilitation. Acupuncture had a moderate effect on pain and function compared with no acupuncture (moderate-quality evidence) and a moderate effect on pain with no clear effect on function compared with sham acupuncture (low-quality evidence). Moderate-quality evidence showed that mindfulness-based stress reduction resulted in small improvements in pain and function (small effect), and 1 study showed that it was equivalent to CBT for improving back pain and function.

Low-quality evidence showed that tai chi had a moderate effect on pain and a small effect on function. Tai chi sessions in included studies lasted 40 to 45 minutes and were done 2 to 5 times per week for 10 to 24 weeks. Low-quality evidence showed that yoga improved pain and function by a moderate amount compared with usual care and by a small amount compared with education. Low-quality evidence showed that MCE had a moderate effect on pain and a small effect on function. Motor control exercise, tai chi, and yoga were favored over general exercise (low-quality evidence).

Low-quality evidence showed that progressive relaxation had a moderate effect on pain and function, electromyography biofeedback and CBT each had a moderate effect on pain and no effect on function, and operant therapy had a small effect on pain and no effect on function. Low-quality evidence showed that LLLT had a small effect on pain and function. Low-quality evidence showed that spinal manipulation had a small effect on pain compared with inert treatment but no effect compared with sham manipulation. There were no clear differences between spinal manipulation and other active interventions (moderate-quality evidence).

Harms were poorly reported for nonpharmacologic therapies, although no serious harms were reported for any of the recommended interventions. Muscle soreness was reported for exercise, massage, and spinal manipulation.

Ultrasound, TENS, and Kinesio taping had no effect on pain or function compared with control treatments (low-quality evidence).

Recommendation 3: In patients with chronic low back pain who have had an inadequate response to nonpharmacologic therapy, clinicians and patients should consider pharmacologic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs as first-line therapy, or tramadol or duloxetine as second-line therapy. Clinicians should only consider opioids as an option in patients who have failed the aforementioned treatments and only if the potential benefits outweigh the risks for individual patients and after a discussion of known risks and realistic benefits with patients. (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence)

Pharmacologic therapy should be considered for patients with chronic low back pain who do not improve with nonpharmacologic interventions. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs had a small to moderate effect on pain (moderate-quality evidence) and no to small effect on function (low-quality evidence) and should be the first option considered. Moderate-quality evidence showed no difference in pain improvement when different NSAIDs were compared with one another. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are associated with gastrointestinal and renal risks. Clinicians should therefore assess renovascular and gastrointestinal risk factors before prescribing NSAIDs and should recommend the lowest effective doses for the shortest periods necessary. COX-2–selective NSAIDs were not assessed for improvement in pain or function, although they are associated with lower risk for adverse effects than nonselective NSAIDs.

For second-line therapies, moderate-quality evidence showed that tramadol had a moderate effect on pain and a small effect on function in the short term. Of note, tramadol is a narcotic and, like other opioids, is associated with the risk for abuse (181). Moderate-quality evidence showed that duloxetine had a small effect on pain and function.

Moderate-quality evidence showed that opioids (morphine, oxymorphone, hydromorphone, and tapentadol) had a small effect on short-term pain and function. Low-quality evidence showed that buprenorphine (patch or sublingual) resulted in a small improvement in pain. Opioids should be the last treatment option considered and should be considered only in patients for whom other therapies have failed because they are associated with substantial harms. Moderate-quality evidence showed no difference in pain or function when different long-acting opioids were compared with one another. Harms of short-term use of opioids include increased nausea, dizziness, constipation, vomiting, somnolence, and dry mouth compared with placebo. Studies assessing opioids for the treatment of chronic low back pain did not address the risk for addiction, abuse, or overdose, although observational studies have shown a dose-dependent relationship between opioid use for chronic pain and serious harms (182).

Moderate-quality evidence showed that TCAs did not effectively improve pain or function (low-quality evidence) in patients with chronic low back pain, which is contrary to the 2007 guideline. In addition, moderate-quality evidence showed that SSRIs did not improve pain.

Areas of Inconclusive Evidence

Evidence is insufficient or lacking to determine treatments for radicular low back pain. Most RCTs enrolled a mixture of patients with acute, subacute, and chronic low back pain, so it is difficult to extrapolate the benefits of treatment compared with its duration. Use of opioids for chronic pain is an important area that requires further research to compare benefits and harms of therapy. The evidence is also insufficient for most physical modalities. Evidence is insufficient on which patients are likely to benefit from which specific therapy. Evidence on patient-important outcomes, such as disability or return to work, was largely unavailable, and available evidence showed no clear connection with improvements in pain.

High-Value Care

Clinicians should reassure patients that acute or subacute low back pain usually improves over time, regardless of treatment. Thus, clinicians should avoid prescribing costly and potentially harmful treatments for these patients, especially narcotics. In addition, systemic steroids were not shown to provide benefit and should not be prescribed for patients with acute or subacute low back pain, even with radicular symptoms. For treatment of chronic low back pain, clinicians should select therapies that have the fewest harms and lowest costs because there were no clear comparative advantages for most treatments compared with one another. Clinicians should avoid prescribing costly therapies; those with substantial potential harms, such as long-term opioids (which can be associated with addiction and accidental overdose); and pharmacologic therapies that were not shown to be effective, such as TCAs and SSRIs.

Appendix: Detailed Methods

The evidence review was conducted by the AHRQ's Pacific Northwest Evidence-based Practice Center. Details of the ACP guideline development process can be found in ACP's methods paper (12). Disclosures of interests and management of any conflicts can be found at www.acponline.org/clinical_information/guidelines/guidelines/conflicts_cgc.htm.

Key Questions Addressed

1. What are the comparative benefits and harms of different pharmacologic therapies for acute or chronic nonradicular low back pain, radicular low back pain, or spinal stenosis, including NSAIDs, acetaminophen, opioids, muscle relaxants, antiseizure medications, antidepressants, corticosteroids, and topical or patch-delivered medications?

2. What are the comparative benefits and harms of different nonpharmacologic, noninvasive therapies for acute or chronic nonradicular low back pain, radicular low back pain, or spinal stenosis, including but not limited to interdisciplinary rehabilitation, exercise (various types), physical modalities (ultrasound, TENS, electrical muscle stimulation, interferential therapy, heat [various forms], and ice), traction tables/devices, back supports/bracing, spinal manipulation, various psychological therapies, acupuncture, massage therapy (various types), yoga, magnets, and low-level lasers?

Search Strategy

Reviewers searched MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, and the Cochrane Database of Systematic Reviews for trials published from January 2008 through April 2015. Searches were updated through November 2016. Studies published before 2008 were identified using the 2007 ACP/APS systematic reviews (10, 11).

Quality Assessment

Randomized trials were evaluated using methods developed by the Cochrane Back Review Group and the AHRQ (183), and systematic reviews were assessed using AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) (184).

Population Studied

Adults with acute, subacute, or chronic nonradicular low back pain, radicular low back pain, or symptomatic spinal stenosis.

Interventions Evaluated

Oral or topical pharmacologic therapies included NSAIDs, acetaminophen, opioids, tramadol and tapentadol, antidepressants, SMRs, benzodiazepines, corticosteroids, antiepileptic medications, capsaicin, and lidocaine.

Noninvasive, nonpharmacologic therapies included interdisciplinary or multicomponent rehabilitation (physical therapy plus psychological therapy with some coordination), psychological therapies, exercise and related interventions (such as yoga or tai chi), complementary and alternative medicine therapies (spinal manipulation, acupuncture, and massage), passive physical modalities (such as heat, cold, ultrasound, TENS, electrical muscle stimulation, interferential therapy, short-wave diathermy, traction, LLLT, and lumbar supports/braces), and taping.

Comparators

Interventions were compared with each other or with placebo (drug trials), sham (functionally inert) treatments, or no treatment.

Outcomes

Outcomes included reduction or elimination of low back pain (including related leg symptoms), improvement in back-specific and overall function, improvement in health-related quality of life, reduction in work disability and return to work, global improvement, number of back pain episodes or time between episodes, patient satisfaction, and adverse effects of interventions.

Horaire

Timing of outcomes was stratified as long-term (≥1 year) and short-term (≤6 months).

Setting

Settings included inpatient and outpatient.

Target Audience

The target audience includes all clinicians.

Target Patient Population

The target patient population includes adults with acute (<4 weeks), subacute (4 to 12 weeks), or chronic (>12 weeks) nonradicular low back pain, radicular low back pain, or symptomatic spinal stenosis. Children or adolescents with low back pain; pregnant women; and patients with low back pain from sources outside the back (nonspinal low back pain), fibromyalgia or other myofascial pain syndromes, and thoracic or cervical back pain are not included.

Peer Review

The AHRQ systematic review was sent to invited peer reviewers and posted on the AHRQ Web site for public comments. The accompanying evidence reviews (7, 8) also underwent a peer review process through the journal. The guideline underwent a peer review process through the journal and was posted online for comments from ACP Regents and ACP Governors, who represent ACP members at the regional level.

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